根尘老师讲“四圣心源”(11)

根尘老师讲《四圣心源》(十一)(劳伤解一)

整理:濯 云开日出 月射寒江 光生 落尘子 校对:玄风

今天我们继续学习《四圣心源》——第四卷劳伤解。这一卷大概分成前后两部分,前一部分从正气虚的角度来讲,后一部分从邪气实的角度来讲。
首先看一下劳伤解的卷名。为什么叫“劳伤解”?《内经》里有一句我们非常熟悉的话“正气存内,邪不可干”。如果一个人的正气充足,自然就不会有邪气致病。所以从这个角度来讲,所有的疾病都是正气本身首先出现问题,然后邪气乘虚而入,这样才导致疾病的发生。大部分情况都是这样。那么正气是怎么变得不足?怎么变虚的呢?黄元御在几百年前就已经认识到这个问题的根源,正气虚的根源,不在于外界环境,不在于外在因素,而在于本人,在于自己。是自己不会养生。所以在劳伤解的引言里讲到:“重以万念纷驰,百感忧劳,往往未壮而衰,未老而病”。实际上就是讲人体本身的正气要是顺应天道,顺其自然地去养生。本身正气是很充足的,就是因为人自己欲念过多,忧劳过重,这一些统统称为劳伤。当然也包括像比较困难的时期,老百姓生活比较困苦,辛勤劳作,但是不能果腹,这也算,都算劳伤。总而言之自身正气不能得到一个很好的颐养,所以慢慢地便会衰败,正气一虚,百病丛生。
《四圣心源》讲疾病,从第四卷劳伤解开始讲比较具体的疾病,首先讲劳伤解也是所有疾病的一个提纲。劳伤解实际上也就是阴重气虚而致病的意思,治疗的时候去注重扶助人体的正气,而这个正气尤其以中气为主。所以第一小节讲的就是“中气”。我们四圣的理论体系就是中土斡旋,土枢四象,一气周流。那么这个中土斡旋就是脾升胃降,己土升,戊土降。只有中气比较充足有力,中气本身不虚的时候,中土才能够斡旋枢转。它才能够正常地升降,能够动,一旦中土虚的时候,本身中焦这股气升降斡旋力量不够的时侯,它自己就停滞在中焦,或者说壅堵在中焦,中土就郁而为病,所以,对于中气,从劳伤解来讲,黄元御首先强调中气。就中气这一小节来讲,从中土气虚的角度讲,首先是温运中土,因为中土斡旋是整个一气的枢纽和根源。从后天角度而言,是中土化生。中土也是一气的枢纽,也是源头。把握了中气,调整好中气,就等于把一气的源头根本把握住了。所以好多疾病,不管是慢性病还是急性病,在用药的同时,适当帮助枢转一下中土,就是用一些调理脾胃的药,帮助消化的药,用药效果见效就会很快,见效比较好,根源就在这里。
这就是一气周流的源头,从根本上用药。那么土气容易生湿,中土对应的病气就是湿气,土生湿嘛。人体的正气从五脏六腑的角度来讲人体的正气只有虚的时候,没有实的时候。所以一旦正气虚,必然因虚而生邪,因正气虚而生邪气。就中焦来讲,就是生湿气,所以凡事中土为病的时候,大部分情况下,都是湿气有余,都伴有湿气,根源就在于,人体的正气实际上是多偏虚。针对中土,脾升胃降,土气斡旋,这种枢纽的关键病机。如果中土虚了之后,中土斡旋不利的时候,如何去用药,如何去调整?黄元御给出了《四圣心源》第一个带药量的方子——黄芽汤。前面的方子都是只有药没有量,只是表一个法。
黄芽汤在《四圣心源》卷四劳伤解中气里面,黄芽汤就是治疗中气不运,中土枢转不利的方子,此方是四圣的群方之首,就跟桂枝汤在《伤寒论》里的的位置差不多。为什么叫黄芽汤?黄是土之色,中土之气,芽是一股生发之气,黄芽汤就是枢转中土,恢复中土这股生气,是这么一个意思。在这个中气这一小节里,黄元御有这么一句话,他讲:“中气者,和济水火之机,升降金木之轴,道家谓之黄婆。”那么从这句话我们可以知道,黄元御老先生对道家的很多东西也是有涉猎,或者说有比较系统地研究,有自己独到的体会。他在《四圣心源》这本书里并没有很多明显写到道家的东西,在这个地方,比较独特的一处明确提出道家的一些观点。“黄芽汤”这个名字蕴含了一些道家的学术思想,不管道家还是中医,都是大道相通,原理上都是一样。
我们来看黄芽汤的组成:人参三钱,炙甘草二钱(木匠按:炙甘草应为三钱),茯苓二钱, 干姜二钱,四味药。这个方子的方义,黄元御自己解释:中气之治,崇阳补火,则宜参、姜,培土泻水,则宜甘、苓。实际上,用药是从两方面来用的。一个是扶助正气,一个是渗泻湿气。扶助正气,那么中土这股气,人参这股气,人参精能化成人形,这虽然是个传说,但是人参之气与人体五脏之气比较接近的一种药,它非常清润缓和。好的人参吃了之后,那股气能够非常缓润地进入五脏六腑当中。《神农本草经》里说,人参主补五脏,直接补益五脏之气,是非常好的一味药。人属土,《内经》里面讲,人是裸虫,是土气的一个动物。全身都属土,人体五脏六腑,虽然说各有各的气,但是本身都属于土气。所以《四圣心源》讲一气周流,讲土气,来源于中土,也是这个意思,所以补益中土之气,用人参。因为人参与土气接近,直接补益五脏,这是最直接的,最快的,效果最好的。甘草本身也是固守中土,甘草味甘,偏固一些。干姜是辛辣辛香,味辛就能运,味香能散。所以,干姜专门入中土,它的颜色是黄黄的,形状是浑圆的,都是入中土的一些象,干姜是专门温运中土最好的一味药。我在临床上用药不说每个方子都有干姜,但是95%以上,或多或少都会用干姜,就是用它来温运中土。温中土最好的药就是干姜,生姜,湿气盛时用生姜。茯苓性平,气淡,渗利湿气。等于是人参把虚的中气直接补益一下,干姜,它这股辛温走散的力量,能够让中焦动起来,那么它就该升的升该降的降。甘草把这个中气固守一下,不要散开了,人参好不容易补进来了,干姜也让它动起来了,也不要因为太虚,正气不守而散了,甘草固守一下。茯苓淡渗利湿,把中土存的湿气,虚则生湿,中土虚的时候,湿气比较盛,把湿气渗利一下,引湿气外出。这样的话,正气则补,湿气则去。中土得以斡旋,升降能够自如,那么中焦就动起来,转起来了。用黄元御自己解释,这个方子:“泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣。”所以,这个黄芽汤,虽然简单,实际上考虑得很周全。辅助正气,驱邪气,恢复中焦正气的斡旋,都考虑到了。所以这个黄芽汤的方子,体现了《四圣心源》整个的理论体系,体现了这个学术思想,是最代表性的一个方子。这个方子,在人体单纯正气比较虚,邪气比较简单,只有一点湿气的情况,它的效果是非常好的。
但是现在临床我们见到的疾病,大部分比较复杂,就是说病人这个邪气比较多一些,郁结比较重一些,可能不仅仅是单纯的湿气了。有时候呢,你用上黄芽汤,效果就不是很理想。所以有些人就怀疑这个《四圣心源》这方子到底能行不能行?用了也没效果。这说实话,黄芽汤这方子,我在临床上用的也很少,说我也很少有用黄芽汤的原方的时候,原因就是完全符合黄芽汤的症状的这种病症并不多。但是,《四圣心源》后面,就是劳伤解之后,所有疾病,它的方子,我们都可以看成是黄芽汤的化裁而来,都可以这么认为。临床上我们见到的所有疾病,都可以是看成是由中土虚,中土不运,湿气中阻,这种比较简单的病情演变发展而来。打个比方说,中土湿气比较多,没有得到及时治疗,这个湿气慢慢会演变为痰湿,湿郁化痰,成为痰浊,痰浊多了,就比较粘滞,就会阻碍整个气机的流通,就会引起木气的郁滞。这个木郁是比较重的,这时候患者可能会出现比较明显的上火,睡不好觉,容易着急,气短。这是痰浊与木郁并重的这么一种病情,如果还是得不到一个很好的治疗,继续演变加重的话,那么有可能这种木郁,肝主血,木郁会导致血瘀,就是由气郁演变为血瘀。血瘀形成之后,可能身体会出现疼呀,麻木呀,可能会出现层次更深更不容易治疗的一些疾病,有些人头痛呀,腰腿痛呀,有些慢性的增生,都是属于这种情况。痰浊,木郁、血瘀,都有。若再加重,整个各种郁浊交结在一起,可能会形成一个气机的结滞,气就郁结在那个地方,动不了。这时候,就可能会出现是比较重的病。有点可能会出现精神层面的问题,也有的可能会出现象肿瘤等一些比较重的病。
我们治疗的过程就是一个慢慢地祛邪气的过程,慢慢地会把这些邪气一样样的,一层层的给它去掉,当把这些邪气大部分的都去掉的时候,只会剩下单纯的正气虚。这个时候,你给他治上几个月,光剩下中土不运了,你用上黄芽汤病就好了。所以你看黄芽汤这方子,祛邪气的药只有茯苓一味药,就是祛湿气的。我们不能说,所有的邪气都用茯苓来祛,要根据患者他的邪气变化,也要随机应变,去选用相对应的祛邪气的药。邪气化痰,湿气化痰的时候,要用化痰的药;痰浊木郁,同时存在的时候,要用上舒达肝气的药;血瘀结滞同时存在的时候,要用活血化瘀,破结,散气。不同层次的邪气,我们会用不同的药,相对应的处理。他思想都是一样的,都是茯苓去湿气,祛邪气这思想。治病无非是补正气,祛邪气。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正,扶正祛邪都是互为因果,相互为用的两个方面。所以咱们从这个角度来讲,《四圣心源》任何一个方子,你只要理解透了,能够灵活加减变化,每一个方子都可以治疗所有的病。所以麻瑞亭老先生,《四圣心源》的一个下气汤用好了,可以把所有的病都治好,所有病都可以用下气汤来化裁。同样道理,因为《四圣心源》的理论很圆融。任何地方都可以周流一身呀,任何一个方子,只要你理解好了,你都可以灵活加减化裁,治任何疾病。所以我们学习《四圣心源》,学习它的理论,学习它的方药,不能学得太死,主要是学习它的一种精神,学习它的治病的思路。并不是说,黄元御他在《四圣心源》里面开的方子没有用,他的方子非常好,就象《伤寒论》的经方一样,每一个方子都是经典。但是经方,你用得不对症,照样没有效果。经方也是需要加减,张仲景也不就在自己加减吗?所以说经方不能加减,那只能说明他对经方的把握还没到位,还不会用,不会加减经方,只会照搬,只能说照猫画虎。
我以前经常跟大家讲的,从来不用《四圣心源》的原方,《四圣心源》他的原方,每个方的原方是那些药,我也记不住,我也不去记,我只是理解他的意思,学习他用药方法。然后呢,在临床上,用这种方法,来随机用药,是什么病就用什么药,也不需要记方,这多简单呀。黄芽汤是《四圣心源》群方之首,它给我们提供了治疗中气的思路。我们这个思路主要是温运中土,加以利湿,扶正祛邪,这么一个思路。实际上,所有的疾病,我在前面讲脉象的时候讲过,都是正邪两方面。咱们中气是源头,中气没有问题,那问题就不大,其它问题都好办。
从《四圣心源》本身结构体系来讲,中土这股气,中气,中土之气升则为木,降则为金,化现为左右两路升降之气。所以,接下来黄元御讲了阴虚阳虚,阴脱阳脱,讲了阴阳这两方面的治疗。左路木气向上升达,实际上是由阴出阳,阴升为阳的过程;右路金气往下敛降,它是由阳入阴,阳气敛藏为阴精的过程。简单地来说,就是阴升为阳,阳降为阴,这么一个过程,所以如果左路右路的升降,出现问题的时候,相对应的来讲,他就会出现阴虚阳虚的问题。黄元御他整个书里面,他讲病的时候,大部分情况都是从正气角度来讲,邪气方面他也讲,但讲得比较少。我们在临床上碰上,绝大多数疾病都是邪气比较盛,正气比较虚,治疗时往往先祛除邪气,然后再来扶助正气。但是,我们知道用药的根本,用药的依据,主要是正气,而不是邪气。即便有邪气,一定要考虑正气的强弱来决定用哪个药。所以正气是根本,正气为本,邪气为标。所以黄元御在整个这本书里,他是围绕正气,围绕一气它的虚实升降来讲这个病治疗的办法。这是从最根本上,最源头上来讲治病的方法。至于正气虚的基础上有什么邪气,那历史上有很多的学派,有很多方法都可以借鉴。那都是去邪气的,方法比较多,随手拿过来就可以用。如果一个医生只知道祛邪气,不知道扶正,那就是无本之木,无源之水。这个病治疗过程风险就很大,中间有什么风险你都不知道,谈何治病?治病,首先要保证患者的安全,安全第一,人都保不住了,用那么多药有什么用?所以这个《四圣心源》,它的所有讲解、阐述都是主要从正气的角度来讲,如何去调理正气而不是祛邪气的角度,不是说他不讲,而是讲得比较少,这一点大家也要意识到。
那么,首先讲的是阴虚和阳虚。那么什么叫阴虚?从一气周流周流一圈的角度来讲,右路阳降为阴,由阳入阴。人体阴精的源头,藏于下来源于上,根源在于上面,火气能藏,它才能产生阴精。如果火气不藏,那就是郁火外泄了,郁火外泄了,它实际上就是不能正常地含藏,那么火气是要消耗阴液的,就会伤阴,就会产生阴虚。所以,凡是阴虚,必然是金水之气不能敛藏,或者说《四圣心源》里面讲的相火,火气它是郁在上面,不能自己收藏,就在这里消耗阴液,导致的阴虚,是这么个意思。所以呢,要补阴一定要藏相火,要把火气降下来,恢复这个金降水藏的状态,这个气右路要往下走呀,火气要藏起来,这样的话你才能够源源不断有一个收藏。有一个藏起来的过程,才会产生阴精。当然,右路要降,也要经过中土的,也是要中土之气斡旋,运转。戊土能降,胃气能往下走时,整个右路之气才会降下来,所以不管是阴虚还是阳虚,在治疗的时候,它都会用到中土的药。任何时候都要强调中气,就是这个意思,至少从《四圣心源》角度,阴虚并不是单纯用滋阴的药就可以了。而滋阴的药一般都是比较凉润的,本身是偏于往下走的。阴精是要藏的,往下走,往下敛降,藏起来,还要用一点收藏补肾的药,还要用一点运中焦,枢转中土的药。都要配合用一点,这样才有一个比较好的效果。
所以对于阴虚这种情况,这种病症,他给了一个方子,叫地魄汤,滋阴的。首先地魄汤里面第一个药是甘草,甘草就是个运中焦的药。首先中焦能够守住,中焦基础要好,中焦如果都转不动,你用上滋阴的药,它也不能够运化,滋阴也就无从谈起。那么地魄汤,黄元御的思路,从用药上我们来看。首先是阴精较亏的时候都是火气不藏,伤了阴精。滋润的药肯定是要用的,麦冬,玄参,都用上,都是滋养。麦冬偏上,偏于润肺气,润降肺气;玄参偏于润藏肾气,一上一下,金水二气都得养一养。芍药清清郁火,是单纯从滋养的角度来用的药。接着,半夏和五味子,半夏也是镇降,往下走的一个药,还能化化中土的痰湿之气。五味子,它是酸收,敛藏的一个药,五味的这股酸收之气,还是比较强,这个气还算柔和,收藏又比较有力,能够把这个气从上面的肺气一直收藏到下面的肾气。大量的五味用上之后它是补肾的,补肾的效果是比较好的。也就是说呢,我们不光是有滋养的药,还有引导一气敛降潜藏的药,就是半夏、五味子。另一方面,还用牡蛎,牡蛎这味药比较阴柔,偏于镇降。地魄汤用到牡蛎,原文用的是煅牡蛎,煅了之后就是研磨打粉,那么煅牡蛎呢是偏燥一些。可能黄元御考虑,怕滋阴之药,过于滋腻,用点牡蛎呢也能温燥湿气,可能这么考虑。实际上,他用牡蛎主要是用来镇静心神,用他的话就是敛神以帮助藏精。精气不藏,往往是因为神气外散了,所以牡蛎主要是从神的层面用药。加五味子是从气的考虑来用药,加麦冬元参是从滋阴,接近有形的角度,用药的层次不一样。实际上这个,真正阴虚比较重的时候火气比较盛的时候直接用生牡蛎效果会更好。但是我们知道,一个简单的滋阴的方子,黄元御先生一个方子只有几味的药,只有七味药啊,实际上牵扯到四个方面的问题。一个是运转中焦的,一个是滋阴的,一个是敛藏一气的,还有一个是镇降心神的,他是从四个方面同时来用药,就是要把这股气让它降下来,藏起来。所以他将地魄汤上面那句话:“是以降肺胃以助收藏,未可徒滋心液也。”就是我们用药的时候啊,要从一气周流的角度,帮助一气动起来。
该升的升,该降的降,并不是说,我这缺什么,加上什么就好了,不是这个意思。整个一气都在动,不管是阴虚还是阳虚,它也是一个动态的虚。一定要从它阴精化生的源头,帮助一气的这种流通,从一气流通的角度让它自然而然的来化生阴液,化生阴精。那么这样的话,这种治疗就会一劳永逸,治疗之后他自己就进入一个良性循环。你要是单纯看见阴虚就直接来点地黄啊,山药。有没有用啊?在正气可以承受的范围内也有一点用处。相对的这个手段,眼界就比较窄了。你看,黄元御的地魄汤,滋阴是从整个一气周流,至少是看了一半的视野。整个由升,由上到下,整个一气的敛降收藏,整个从全程来用药,不单是从一个层面来用药,从几个层面来用药。那么这种方子,就是从整个病势的全局来用药。所以你看黄元御的方子,你看着简单,但是它很有气魄啊,高屋建瓴,纵观全局的一种处方,不是简单的见什么证用什么药,不是做个简单的对应。所以我们学黄元御的方子,一定要学会这种思维,学会站在一个全局的高度,去统观全局,判断病势。然后根据一气周流的整个的状况去把握,我如何从全局角度去调整,恢复整个气的周流,让它该升的升,该降的降,邪气该祛的祛,正气该补的补。实际原则也很简单,所以你看他讲的阴虚,阴虚主要是从右路敛降的角度让它降下来,这就是从源头来治。
那么阳虚呢,下面接下来讲的是阳虚。阳虚就是左路不升引起的,阳虚大家比较熟悉了,火神派最擅长的是升发左路。很多人都知道要用附子,要用桂枝,要用干姜。黄元御给出的阳虚,升达左路的方子——天魂汤。你看天魂汤里面,干姜、桂枝、附子都有,姜附桂全了。但是他并不仅仅用这些,仍然用了人参、甘草来滋养中土之气,用了茯苓来渗利湿气。因为一旦阳虚,必然中土枢转力量就弱了,中土运转不利。中土运转不利的时候呢,必然就会有中土产生的湿气,所以他用茯苓来渗湿气。阳虚,它本质上就是一气不能由阴出阳,不能升达。所以用药要用附子、桂枝温散,鼓动。那么这个由阴出阳的过程要消耗阴精,由阴出阳就是由阴化阳,阴气化为阳气。所以要消耗阴精,所以这个时候要用上人参,来补益中土之气,人参是开阴的一个药。实际上这个方子呢,就是我们刚才讲的黄芽汤加上了桂枝和附子。中土给你运好了,再用桂枝、附子从左路升达一下,让它能够动起来,能够升起来,那么阳虚的问题就解决了。所以你看他治阳虚,不是单纯的用辛温行气的温阳之品,也是用整个全局的角度,运中焦,扶助一气,祛湿气,就是祛邪气,然后才用辛温行散的,鼓动一气升发的药。所以我们看到的你看黄元御阴虚阳虚,一个天魂汤,一个地魄汤。天魂汤左路主升;地魄汤右路主降。它都不是单纯的用辛温升散,也不是单纯的用清凉滋润,都是从全局的角度用药,帮助整个一气。天魂汤是帮助一气从左路由水慢慢地升达为木气;地魄汤是帮助一气由右路慢慢地敛藏,收藏为肾气,都用到了运中焦的药,都注意到了中焦土气斡旋的重要性。
我们再对比下阴虚阳虚两小节,这两个方子就是天魂汤、地魄汤。那么我们除了刚才讲的他的用药注重全局,他是从引导一气升降,兼顾中焦的斡旋。除了这一点,还有一个细节,大家看一下。天魂汤用了六味药,六为水数,水之数。地魄汤用了七味药,七为火之数。天魂汤是扶阳的一个方子,一气鼓动而散,由阴出阳,他会伤阴的,所以他用了六味药。六呢,水之数,水主收藏,所以整个这个方子,从药的数量,从布局上来看,他已经暗含了防止过于升散,防止一气升散太过。而地魄汤呢,滋阴的方子他用了七味药。七呢,火之数,地二生火,天七成之。实际上,这种滋阴凉润之药,容易伤及人体的阳气,所以从用药的味数来讲,地魄汤就暗含一股火气,防止这个药过凉伤阳。所以,大家学方子的时候一些细节要去体会,不光是看用哪个药,用哪个药量,而是要体会这个方子的用意,方子的布局,每一个方子都是针对一种病势,针对一个生病的局面,从整体上去处方。所以地魄汤,降气滋阴而不忘扶阳,天魂汤助阳升达而不忘收藏。不能过度升散,要保证一气的圆融,有升有降,有出有回。
所以大家不要只看这么简单的方子,用了也不知道有啥效果没有。可能有的用了都没啥效果,没啥效果就是因为它主要是从扶助正气的角度来用药,你要知道,这个病情可能邪气比较多,正气无法流通。首先是祛邪气,让正气有一个流通的机会,只要一气能够流通,你在用黄元御《四圣心源》里面的原方,它必然效如桴鼓,效果都会非常好的。所以说《四圣心源》的方子效果不好的,问题是还不会用这个方子。当你找个合适的机会,合适的症状正好能用上,那必然效果是非常好的。那从这两个方子的方义,整个方子的处方布局,这种周到的考虑,我们就知道黄元御老先生不是泛泛之辈,他的水平远远在我们之上。他告诉我们的东西,那都是经典当中的精华。告诉我们,他给我们表达的都是灵魂,灵魂层面的一些东西,所以我们一定要好好去体会。我们临床用药的时候,只要把握住这种精神。不管你用什么祛邪药都要在这个框架里去用,它就永远不会出大的错误,不会有太多的风险,大方向是对的。所以说,很多朋友学火神派,一味的升散,干姜、附子,就跟比赛一样,一百克不够二百克,二百克不够三百克,突然用附子的话,盲目的升散,早晚会出风险的。实际上火神派本身也是很圆融的,它也没有什么偏颇,只是我们后学的一些人,包括我刚开始学火神派的时候也是,有一些偏颇。但是我们从《四圣心源》这边看起来呢,《四圣心源》就很圆融,它也强调扶阳的,它没有过于纯粹升散的偏颇用药。他很圆融,大道圆融,王道之术,不要太偏。所以,为什么多讲几句,建议学习火神派的朋友要好好去体会火神派本来的意思,不要理解偏了,火神派本身其实也没有什么大的问题。你看《圣余医案》是火神派的鼻祖,火神派的源头,祖师写的,用药非常地圆融,哪有纯粹偏阳的这种弊端啊,没有。所以不是说火神派不好而是我们后人学偏了,没学好。包括我们学《四圣心源》也是这样,《四圣心源》本身医理很圆融,很周全,但是他主要还是偏于从正气的角度来讲,去邪气的角度他讲的少,你不能因为这个你就不会去邪气了,不会治病了,就说《四圣心源》不好,那也是学偏了,一样的道理。
所以我们学习的任何一个学派,都有他的长处,都有他的可学之处,要学人之长,去人之短。相对来讲,《四圣心源》,黄元御老先生他这个学术思想是兼容并蓄,非常圆融,比较周全的这么一个学派,也不能说是学派,实际本身没什么学派,大道本身就是在这里的,本来就是这样。大家好好去体会,要把黄元御老先生讲的精华,转变成我们自己个人的切身体会,要变成自己的东西,要不然看了半天书,还是黄元御老先生的,看完又还给人家了,那也没啥用。
那么黄元御老先生讲完了阴虚和阳虚之后呢,马上就讲了阴脱和阳脱。阴脱和阳脱就是阴虚阳虚比较重的时候,就会出现向外脱散之象。阴脱呢,象遗精、出血啊,这都算是阴脱;而阳脱呢,象这种阳气随着血汗啊突然外泄,一气欲绝,是这种情况,属于这个阴虚和阳虚比较重的情况。那对于阴脱和阳脱的治疗方案,跟我们讲的阴虚阳虚这个治疗方案完全不一样,大家继续往下看,看阴脱和阳脱这两个小节。
我们看阴脱他给的方子是乌肝汤,我们知道阴虚他用的是地魄汤,是偏于收敛的一个方子,而阴脱他用的乌肝汤呢,你看他用的是附子、干姜、桂枝,虽然也有人参、首乌这种算是滋阴的药,但是他主要用的还是温阳的药,阴脱的时候用温药,大家注意一下。再看阳脱,阳脱他给的是兔髓汤。我们知道阳虚的时候他给的是天魂汤,是温散的药,是温散的方子。这里阳脱的时候用兔髓汤他主要用的是牡蛎、元参、五味子、龙骨,他用的是收敛的药,用药的方向是完全相反的。就是在阴脱阳脱的时候,他用药的方向,跟阴虚阳虚的时候用药的方向是完全相反的。
这是什么原因,这个地方我以前好像给大家说过,从一气周流的左升右降,升到顶点是火,藏到低点是水,水火两端是两极,水火立极。那么这个阴脱阳脱就是水火两极都已经败了,水火都站不住了,所以这个时候呢才会出现阴脱和阳脱。阴脱就是水败了,所以阴液下脱,那么这个时候,就急需固守这水火两极。那水这一极,水主藏,它是需要藏极而生,就是由藏转升这么一个枢纽。少阴为枢啊,水火都属于少阴;火主散,火性炎上,火这一极在上,它也是一个枢纽,它要火盛宜藏,要自己能转下来,自己能藏蓄。所以阴脱的时候,急需阴液固守,然后再助一气升达,让下焦,水这一极,恢复它收藏然后又能升达的特性,要它还能升起来;而阳脱的时候呢,要急救回阳,要把这个阳气拉回来,让他能够自己,阳气上脱啊,让他还能够回来。这样水火这两极就能够重新站住,能够立住,两极固守,那么阴阳升降的格局才能形成,水火两端都败散了,阴阳升降的格局也就溃散了,一气周流那就更谈不上了。
所以在阴脱和阳脱的时候,黄元御老先生给出的方子,用药的方向,跟前面阴虚和阳虚的方子都完全不一样,这都是急症。所以黄元御的《长沙药解》里提到,金木之气,就是左升右降之气呢,一定要顺着金木之气的本性,木气要升金气要降。如果他们不能升降那就会产生病,产生各种病症,治疗呢,就是升达木气敛降金气,这就是一般的情况,那么就是咱们前面讲的阴虚阳虚就是这个思路。而水火呢,水火是两极,所以水火一定要逆着他的本性来,不能恣其所为。火性炎上,水性润下,如果火就任其炎上,都散了,水就任其润下,都往下流了,都流失了,那水火一上一下都散脱了,这一气周流就断了。所以讲到水火的时候,黄元御说水火不能各随其性,不能由着他的本性,他的本性就是火性炎上,水性润下,一定要火要收藏水要升发,这样的话才能够固守各自的位置,起到一个立极枢纽的作用。火能降水能升,形成一个阴阳升降的格局,这个一气才能够圆融的一直持续的周流。这就是一气周流的一个关键所在,就是阴阳立极,要能够实现物极必反的枢纽的作用,维持整个一气升降周流的格局。正常情况下呢,阴阳他都能够各守其位,所以基本上不需要我们去考虑阴脱阳脱的问题,一般情况下治病我们只考虑左右路的升降和中土斡旋就可以了,再加上去去浊气,去去郁结,这个病就治好了。如果出现了阴脱阳脱,水火都不能立极守位了,这就是重症急症,这个时候呢当务之急就是恢复水火各自的本位,所以对阴脱的时候我们要急救温升,阳脱的时候我们要急救敛藏,这就是乌肝汤和兔髓汤的本意。
从这个角度来讲,真正阳虚比较重,虚阳外脱的时候你看,兔髓汤,他虽然也用到了附子,但是更多的是龙骨、牡蛎、玄参、五味子、人参、半夏啊,大队敛藏之药,加了一点附子。所以我们知道,真正阳虚比较重的时候,绝对不能单纯用附子去散,本来阳气就要散掉了,你再单纯用附子去散,那可能去的更快啊,阳气脱散之时一定要赶紧藏。在《伤寒论》里,四逆汤不能解决问题的时候,要用通脉四逆,通脉四逆汤就是把干姜、附子量加大,通脉四逆还不能解决问题,那就要通脉四逆汤加人尿、猪胆汁,为什么加人尿加猪胆汁呢,因为人尿、猪胆汁都是往下收的、往里藏的,阳气虚的越厉害的时候越要赶紧往回藏而不是往外散,从这一点上来讲也是。有一些朋友对火神派的理解,认为阳虚就一定要拼命去把这个阳气往外散一下,用大量的附子温通一下,这个思路本身就错的。阳虚的越厉害,越要注重阳气的往回收,而不是往外散。所以我们看乌肝汤和兔髓汤这两个方子,具体的药我就不讲了,大家自己去看一下。要理解他的意思,阳脱要往回收,阴脱要往上散。
所以你看黄元御从中气讲到阴虚阳虚,讲到阴脱阳脱,他给出的治疗方案是不一样,就这么一个小小的方子,我们就知道黄元御老先生他的着眼点非常地高。一气周流的全局,你看,他既有中土的斡旋,又有左右路的升降,还有两端水火的立极。他首先固中气,正常情况下这个中气是最重要的,首先要运转固守中气;然后提到了如果左右路升降不行的时候你要调,助一气升降,调节阴阳,来治疗阴虚阳虚;如果水火出现问题了,阴脱阳脱都出现了,马上就要固脱救急,恢复水火固守本位的这种格局,一定要恢复水火立极的这种格局。没有水火立极哪来的左升右降,哪来的一气周流,所以中土斡旋和水火立极真的非常重要。
黄元御劳伤解这一卷一开篇把这几个方面全都给我们点出来了,讲得多透彻。这不光是治病,都是救命的金科玉律,所以我们用药,可以与黄元御老先生有所不同,但是立法不能有丝毫的相异,不能偏颇一丝一毫,必须完全照搬。因为大道本身就是如此。不照着这个办就是逆天而行,逆天则亡。所以你看前面中气阴虚阳虚阴脱阳脱就把整个一气周流的主要问题全都讲完了,如果把这5小节,把这几点都理解透了,就可以治病了,最重要的原则都告诉我们,剩下的就是熟能生巧,灵活化裁的问题。黄老先生多辛苦,后面还有那么多章节,就怕我们不会。今晚我们就讲这么多,剩下的下一课再讲,这一讲的内容不多,但是是最重要的章节,是最基本最基础最核心,所以这点希望大家回去好好体会,要领会他的思想,不要只看到方子,我就讲这么多,还有一点时间大家有问题再交流。

课后交流
现在来看下大家提的问题:
1.小楼落樱问:黄芽汤和理中汤差一味药,临床上怎么区别?
黄芽汤和理中汤,理中汤是人参、白术、炙甘草、干姜。白术和茯苓的差别。白术只有固运中焦的作用,去湿作用较差些,茯苓去湿性效果好些。黄芽汤在扶助正气驱除邪气的两方面都做得比较好,理中汤单纯扶助正气,去邪气效果差,从这角度来讲黄芽汤更全面。。
2.品茗----自学中医问:如果久病见阴阳两虚,用药思路是否把天魂地魄汤两者结合起来,看其侧重来加减?
这是可以。
3.而阴阳脱证果真见到,当属重危,该从仲圣的少阴厥阴证篇中求之更可靠?
这么说也没有问题,实际上你看黄元御讲的乌肝汤兔髓汤,跟仲景的通脉四逆加猪胆汁、人尿方子,意思是完全一样。只不过用药上讲,黄元御的方子更柔和些,仲景的方子更犀利些。
4.阴脱阳脱都用到附子是何用意?
因为不管阴脱阳脱阴虚阳虚,我们在所有的情况,用药的目的是最终恢复一气周流,一气周流,就是要会动,那么阴脱阳脱时,水火不能立极,所以一气很难正常周流。阴脱阳脱都用附子,用附子目的主要是帮助一气鼓动流通,是恢复一气周流。但是从整个方意来看,阴脱阳脱整个用药的格局方子是完全相反,用附子的目的,只不过在大局已定的情况下帮助一气流通。
5.黄芽汤加白术一起岂不是更好?
如果中土虚的时候,可以加白术,如果中土不虚,白术气味都比较重,在固运中焦时,即能固用又能运,用多了偏运,用少了偏固。所以如果土气本身只是虚,但不是很重,土气还可以不是很薄,可以不用白术。如果本身土气比较薄弱,脉摸的有点细涩,可以加白术。
6.伤逝之鱼问:我感觉火神派郑钦安与黄元御的理论根源好像是一样的,郑钦安更注重心肾,黄元御更注重中土,哪个更为根本 ?。
火神派注重心肾这是对的,黄元御注重中土,实际黄元御不是只注重中土,他只是从常见情况,因为我们大部分病症都是普通的病症,并不是所有的病症都是水火不能立济,并不都是危症,所以在正常情况下中土相对来讲,是最常见的问题,能更重要一些。那么黄元御也提到阴脱阳脱,水火不能立济的危证,需要用到心肾的时候,他的治病思路也是很鲜明,非常明彻地给出相应的方子。如果从日常症状来讲,根源,最重要的是中土,黄元御讲的中气。如果从危症来讲,水火立极,心肾这一端更重要。从一气周流的角度来讲,首先水火立极,然后中土之气才能升降,这一点来讲,心肾是更重要的。只不过,需要我们去处理心肾这种情况相对比较少了一些。
7.谦明生问:我们是不是可以根据病人的情况选择,相同性质的药物来代替黄师的处方。。
完全可以。我基本都是这样,我很少用原方。
8.觉悟问:为什么李可老中医抢救危患病人的一律用破格救心汤,好像没有分阴脱或阳脱。
大家如果看一下李可老先生的破格救心汤,你就会发现他这个破格救心汤,相当于阴脱阳脱的方子合在一起。大家可以去体会,阴脱阳脱并用。
附:李可破格救心汤:
(1)方剂组成:附子30-200-300克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10-30克(加煎浓汁兑服),山萸净肉60-120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。
(2)煎服方法:病势缓者,加冷水2000毫升,文火煮取1000毫升,5次分服,2小时1次,日夜连服1-2剂;病势危急者,开水武火急煎,随煎随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜,频频喂服1-3剂。
9.源头活水问:为什么叫乌肝汤,兔髓汤。为什么叫乌,和兔?
乌是太阳,兔是月亮,金乌玉兔。黄老非常注重一气的圆融,他用乌肝汤治疗阴脱,喻有升发之意。用兔髓汤,治疗阳脱,喻有阳降之意。所以说,这个方子的名字,代表整个方子用意,整个方子的药象,用药趋势,整个布局已经体现出来。阳脱要降,阴脱要升,所以阴脱用乌肝汤,阳脱用兔髓汤。
10.炫龍问:老师,人体气机的升降,是和人体正面对应,还是和人体背面对应?
这句话,这么问就不对了。人体气机的升降不是和正面、反正对应,而是,他是有很多层次。如果从12经脉来讲,他是和12经脉对应。从脏腑层次来讲,他是和五行相生的层面对应,不是简单的正面或是背面对应。因为一气周流,不是在身体里划了一个圈,不是那么简单,他是有很多层次,前面讲过可以查一查。
11.问:阴脱用滋肝润木的药,这是阴脱要提升左路阳气,却用滋肝润木的药,这是为什么。
我们知道阴脱的时候,我们需要提升通过升发阳气,来防止阴精继续往下脱陷,脱泄。但是,阴脱必然本身会伤及阴精,他还是要加入滋养阴精的药。但是,用药的重点不能放在滋阴上面,而是放在升发的方面。但是,滋阴的方面也要兼顾,是这么意思。
12.问:阴脱阳脱,除了《四圣心源》讲的这些症状,还有什么典型症状。
在郑钦安《医理真传》讲得很详细,可以去参考
13.问:阳脱和阴盛格阳是一样的吗?为什么火神治阴盛格阳用四逆的发,而不是黄老的收?
严格来讲,阳脱和阴盛格阳还不太一样。我刚才跟大家说过,对于阳虚层次情况轻重不同,用药的方向,用药的思路是不一样的。从伤寒论来讲,一般阳虚,用四逆,再重的用通脉四逆汤,再重的通脉四逆加人尿、猪胆汁,这个方向的不一样。黄师是从最严重的情况来讲,所以我们要知道,火神派只会用四逆,不会往回收的话,他就不是真正的火神派。火神派源头上来讲,他们对于阴阳升发收降都是很清楚,大家有兴趣多看看《圣余医案》,《圣余医案》是郑钦安的老师写的,他对于阴阳的升发收藏,对于中土固护,跟黄师的治学思路是完全一样。所以,你提的这个问题,实际上是后世学习火神派的人,对火神派的理解偏颇。
14.问:一气周流理论可以因症选药,但是用药剂量有什么原则和技巧?
用药的多少要根据正气的强弱,要根据病气类型和轻重,斟酌来选。这个东西,原则肯定是有。原则是从象的角度来讲,诸象吻合,药象跟病象要完全吻合,丝丝入扣,技巧就是,熟能生巧。这个一定要你对药有非常明彻非常透彻的理解和把握,就跟老朋友一样,很熟了。然后再能够明查病象,这个时候才能够运用自如,这不是一天两天能做到的,不是告诉你这个药剂只能用多少克,那是没法照搬的,要根据情况灵活运用。临床用药药量的范围非常大,从用几克到几百克都有。
15.问:阳虚和肾阳虚有何不同?
阳虚强调的是一身阳气的升发出现问题,肾阳虚主要指下焦,单纯下元元阳虚,还是有一些细微的区别。肾阳虚必然也会有其他的阳虚。但是,有时候单纯出现阳虚,不见得会出现肾阳虚,还是有一定细微区别。
16.问:天魂汤加减要用当归、生地、首乌之类,不理解,认为这是滋阴收纳之品怎么用在升阳的方子里。
天魂汤的升发阳气,升达左路。升达左路,由阴出阳过程,要消耗阴精,所以阴虚比较厉害的时候要加上滋阴的药来增加阴精的化源
17.问:没有注明炙甘草的,都是生甘草?
肯定是。
18.问:肾到底有没有阴虚。
严格来讲,所有五脏六腑都会有偏阴偏阳的不同的虚,都会有,可以通过脉象来体会。
19.问:脉诊为何是四诊之末。
望闻问切四诊,切诊切脉是他在望闻问切四个字里是最末一个,但是从临床重要性来讲,切诊,切脉这一诊是很重要的,相对来讲是最实用,或是最重要的一块,不是四诊之末。

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